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  • 河南省省直医保慢性病政策

    发布日期:2016年03月03日 阅读:86次, 打印

    门诊慢性病管理

     

     

    一、目前省直纳入统筹基金支付的门诊慢性病病种

    共30种,分别为:1、恶性肿瘤;2、慢性肾功能不全;3、异体器官移植;4、急性脑血管疾病后遗症;5、糖尿病;6、肝硬化;7、冠心病;8、二期以上高血压;9、类风湿性关节炎;10、慢性支气管炎;11、慢性肺源性心脏病;12、结核病;13、精神分裂症;14、再生障碍性贫血;15、系统性红斑狼疮;16、帕金森氏病;17、肺间质纤维化;18、慢性心力衰竭;19、甲状腺功能亢进;20、强直性脊柱炎;21、血管性痴呆;22、肾病综合征;23、抑郁症(中、重度);24、炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病);25、自身免疫性肝炎;26、血友病;27、骨髓增生异常综合征;28、高脂血症;29、前列腺增生(中、重度);30、视网膜静脉阻塞

    二、门诊慢性病鉴定

    申报程序:申报慢性病参保人员需到二级以上定点医疗机构(省级或市级)医保科(办)领取《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》,由诊治医师(具有一定级别的医师)填写初诊意见并附一年内相关病历、相关检查检验资料(复印件),经本人所在单位签署意见,制表汇总(附电子表格),并装档,然后统一报省医保中心,省医保中心定期组织医学专家鉴定。

    申报档案材料准备:

    1、档案袋。档案袋封面须注明内容:1)姓名;2)单位名称;3)单位编号;4)申报病种。

    2、河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表(填写要求见申报程序)。

    3、相关病历、检查检验资料复印件:1)入院记录(或内容详实的门诊病历);2)主要病程记录;3)相关的特殊治疗记录或手术记录;4)相关检查及检验报告(含并发症的检查检验报告)。

    4、申报多种慢性病病种时,须按申报病种分别准备申报档案材料(包括上述三项内容)。

    门诊慢性病鉴定分类安排:

    1、集中鉴定:

    申报时间:每年3月1日-25日和9月1日-25日。

    申报病种:全部三十个病种。

    2日常鉴定:

    申报时间:可随时申报。

    申报病种:恶性肿瘤、结核病、异体器官移植、慢性肾功能不全、冠心病冠状动脉搭桥或支架置入。

    三、就医流程

    1、患规定病种的慢性病参保人员,经鉴定确认后,应选择一家定点医疗机构进行诊治。首次就诊时,本人应持《医疗保险手册》和IC卡到选定的定点医疗机构医保科(办)建立门诊慢性病病历档案。

    2、参保人员到相关科室就诊后,需药物治疗的,开具专用处方,原则上一次药量最长不超过30天。参保人员发生的超过门诊慢性病医疗费用最高标准或非认定病种的门诊费用仍由个人自付。

    3、参保人员就医完毕,将本次就医各种检查治疗单据和专用处方送医保科(办)归档,以备核查。

    四、费用结算

    属地就医结算:参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用,在职人员统筹基金支付85%,退休人员统筹基金支付90%,其余由个人自付。属于统筹基金支付部分,由医疗机构记帐,省医保中心与医疗机构结算。属于个人负担部分的费用,由个人帐户或现金结算。

    异地就医结算:限批准有门诊慢性病的异地安置人员。此类人员应在异地住院就医的三家医疗机构中,选择其中一家医院作为门诊慢性病异地就医定点医院,其在此医院发生的门诊慢性病费用,应由用人单位于每年元月或七月持收费单据(门诊就医发票)、划有药品单价的门诊处方、相关门诊化验、检查报告单复印件、医保手册首页复印件等到省医保中心报销。 

    五、有效期限

    结核病每年一审,其余二十九种慢性病五年一审。

    有效期满后,省医保中心将组织慢性病鉴定专家进行年审鉴定。通过年审后,有关人员可继续享受门诊慢性病相关待遇。 

     

    附件:河南省省直医保慢性病申请表

     

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